Liebe Mitglieder, liebe Freundinnen und Freunde der Deutschen Schmerzliga, liebe Schmerzpatientinnen und Schmerzpatienten,

wenn über Tilidin, Oxycodon, Morphin oder Fentanyl und andere sog. stark-wirksame Schmerzmittel berichtet wird, werden häufig sehr unterschiedliche Sachverhalte miteinander vermischt: die notwendige Schmerztherapie schwerkranker Menschen, die mögliche Entwicklung einer Abhängigkeit unter ärztlicher Behandlung und der missbräuchliche Konsum derselben Wirkstoffe außerhalb medizinischer Anwendungen.

Für Betroffene ist diese Vermischung problematisch. Sie erschwert eine sachliche Diskussion und führt nicht selten dazu, dass Menschen mit chronischen Schmerzen – die zusammen mit den sie behandelnden Ärztinnen und Ärzten versuchen ihr Leben (mitunter auch unter Zuhilfenahme solcher Wirkstoffe) wieder in den Griff zu bekommen, unter Generalverdacht geraten.

Gleichzeitig wäre es falsch, die Risiken starker Schmerzmittel zu ignorieren. Auch bei sorgfältiger ärztlicher Verordnung können Nebenwirkungen und Probleme auftreten und zu diesen gehört nicht nur die Möglichkeit einer Abhängigkeitsentwicklung, sondern auch die der missbräuchlichen Verwendung und der Suchtentwicklung. Deshalb ist eine differenzierte Betrachtung notwendig.

Drei unterschiedliche Situationen – eine Wirkstoffklasse

Viele Diskussionen über Opioide leiden darunter, dass sehr unterschiedliche Situationen miteinander vermengt werden.

Opioide gehören zu den wirksamsten Medikamenten gegen starke akute Schmerzen. Sie können aber auch bei bestimmten chronischen Erkrankungen und unter sorgfältiger ärztlicher Begleitung dazu beitragen, Schmerzen zu lindern, die körperliche Funktion zu verbessern, Lebensqualität zurückzugeben und eine aktive Teilhabe am privaten, sozialen und beruflichen Leben zu ermöglichen.

Für viele Menschen mit schweren chronischen Schmerzen bedeuten sie nicht Rausch oder Euphorie, sondern die Möglichkeit, wieder zu schlafen, sich zu bewegen, an multimodalen Therapieangeboten teilzuhaben, soziale Kontakte zu pflegen oder überhaupt am Alltag teilzunehmen.

Eine solche Therapie erfolgt auf Grundlage einer ärztlichen Diagnose, einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung sowie regelmäßiger Kontrollen.

Trotz sorgfältiger Verordnung kann sich bei einem Teil der Patientinnen und Patienten eine Abhängigkeit entwickeln. Fachleute sprechen dann von einer iatrogenen, also durch eine medizinische Behandlung mitbedingten Abhängigkeit.

Dies ist weder ein moralisches Versagen der Betroffenen noch automatisch ein Hinweis auf ein Fehlverhalten der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Vielmehr handelt es sich um eine bekannte mögliche Komplikation einer Langzeittherapie mit bestimmten Arzneimitteln.

Wichtig ist dabei die Unterscheidung zwischen verschiedenen Phänomenen:

• Körperliche Gewöhnung (Adaptation)
• Toleranzentwicklung
• Entzugssymptome nach abruptem Absetzen
• Abhängigkeitserkrankung

Diese Begriffe werden im Alltag häufig gleichgesetzt, beschreiben jedoch unterschiedliche Vorgänge.

Nicht jede körperliche Gewöhnung oder Abhängigkeit ist eine Suchterkrankung; wir Menschen sind z.B. abhängig von Sauerstoff in der Atemluft, der ausreichenden Zufuhr von Wasser und Nahrungsmitteln – einfach um überleben zu können. Patienten mit einem Insulinmangeldiabetes sind abhängig von der bedarfsgerechten Zufuhr von Insulin.

Der Begriff Abhängigkeit bedeutet also nicht zwangsläufig einen negativen und in jedem Fall zu vermeidenden Zustand, sondern vielmehr den Umstand, dass Bestehen einer Beziehung zu einem Stoff, einer Handlung oder einer Bedingung, ohne die ein Organismus oder eine Person bestimmte Funktionen nicht oder nur eingeschränkt aufrechterhalten kann.

Menschen sind auf viele Dinge angewiesen – auf Sauerstoff, Wasser, Nahrung oder bei bestimmten Erkrankungen auch auf Medikamente. Auch der menschliche Körper kann sich an Arzneimittel anpassen und bei abruptem Absetzen Entzugssymptome entwickeln. Dies allein bedeutet jedoch noch nicht, dass eine Suchterkrankung vorliegt.

Von einer Abhängigkeitserkrankung sprechen Fachleute erst dann, wenn Kontrollverlust, zwanghaftes Verlangen und die Vernachlässigung wichtiger Lebensbereiche hinzukommen.

Gerade deshalb sind regelmäßige Therapiekontrollen, eine offene Arzt-Patienten-Kommunikation und eine individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung so wichtig.

Eine dritte Situation ist der missbräuchliche Konsum von Opioiden oder anderen Wirkstoffen bzw. Arzneimitteln mit psychogenen Wirkungen außerhalb medizinischer Anwendungen.

Hier werden Medikamente beispielsweise ohne ärztliche Verordnung, in höheren Dosierungen, zu anderen Zwecken oder im Rahmen eines Freizeitkonsums verwendet.

Obwohl dabei teilweise dieselben Wirkstoffe vorkommen können, unterscheidet sich diese Situation grundlegend von einer ärztlich begleiteten Schmerztherapie.

Morphin auf einer Palliativstation und Morphin auf dem Schwarzmarkt sind chemisch derselbe Stoff. Medizinisch, rechtlich und gesellschaftlich handelt es sich jedoch um völlig unterschiedliche Situationen.

Eine sachliche Diskussion über Opioide muss diese Unterschiede berücksichtigen.

Abhängigkeit und Sucht – was ist der Unterschied?

Im Alltag werden die Begriffe „Abhängigkeit“ und „Sucht“ häufig gleichbedeutend verwendet. Medizinisch betrachtet beschreiben sie jedoch nicht dasselbe.

Von einer Abhängigkeit spricht man zunächst dann, wenn ein Mensch auf etwas angewiesen ist. Das kann etwas Lebensnotwendiges sein, wie Sauerstoff, Wasser oder Nahrung. Es kann aber auch ein Medikament sein, das für die Behandlung einer Erkrankung benötigt wird.

Der menschliche Körper kann sich zudem an bestimmte Arzneimittel anpassen. Wird ein solches Medikament nach längerer Einnahme plötzlich abgesetzt, können Entzugssymptome auftreten. Dies wird als körperliche Abhängigkeit oder körperliche Adaptation bezeichnet und bedeutet noch nicht, dass eine Suchterkrankung vorliegt.

Von einer Suchterkrankung sprechen Fachleute erst dann, wenn weitere Merkmale hinzukommen. Dazu gehören beispielsweise:

• ein starkes Verlangen nach dem Stoff (sog. Craving),
• Kontrollverlust über die Einnahme,
• eine fortgesetzte Einnahme trotz erkennbarer Schäden,
• die Vernachlässigung wichtiger Lebensbereiche wie Familie, Beruf oder soziale Kontakte.

Während eine medizinisch notwendige Behandlung darauf abzielt, Gesundheit, Lebensqualität und Teilhabe zu verbessern, führt eine Suchterkrankung häufig dazu, dass andere Lebensbereiche zunehmend in den Hintergrund treten.

Für die Bewertung einer Schmerztherapie ist diese Unterscheidung von großer Bedeutung.

Erfolg einer Schmerztherapie zeigt sich nicht nur auf der Schmerzskala!

Ob eine Schmerztherapie erfolgreich ist, lässt sich nicht allein daran erkennen, ob Schmerzen vollständig verschwinden. Gerade bei chronischen Schmerzen ist dies häufig nicht realistisch.

Entscheidend ist vielmehr, ob die Behandlung dazu beiträgt, dass Menschen wieder in ihr Leben zurückkehren und es selbstbestimmt aktiv gestalten können.

Eine wirksame Schmerztherapie kann dazu führen, dass Betroffene wieder besser schlafen, sich mehr bewegen, soziale Kontakte pflegen, familiäre Aufgaben wahrnehmen oder sogar in das Berufsleben zurückkehren können. Sie verbessert damit nicht nur die Schmerzsituation, sondern vor allem die Teilhabe am Leben.

Dies unterscheidet eine erfolgreiche medizinische Behandlung grundlegend von einem missbräuchlichen oder suchtbedingten Konsum.

Während eine wirksame Schmerztherapie Menschen häufig zurück in ihren Alltag, ihr soziales Umfeld und ihre gewohnten Aktivitäten führt, geht eine Suchterkrankung oftmals mit dem Verlust genau dieser Bereiche einher. Soziale Kontakte werden vernachlässigt, Interessen treten in den Hintergrund, berufliche und familiäre Verpflichtungen können zunehmend beeinträchtigt werden.

Auch deshalb beschränkt sich die Beurteilung einer Opioidtherapie nicht auf die Frage, welches Medikament eingenommen wird. Ebenso wichtig ist die Frage, welche Auswirkungen die Behandlung auf das Leben der betroffenen Person hat.

Eine Therapie, die zu mehr Selbstständigkeit, Aktivität und gesellschaftlicher Teilhabe führt, verfolgt ein anderes Ziel und zeigt andere Ergebnisse als ein Konsum, der zu Rückzug, Kontrollverlust und sozialem Abstieg führt.

Gleichzeitig gehört zur verantwortungsvollen Schmerzmedizin, aufmerksam auf Warnzeichen zu achten. Wenn eine ursprünglich hilfreiche Therapie ihren Nutzen verliert, die Dosis immer weiter gesteigert werden muss oder sich Anzeichen eines Kontrollverlustes entwickeln, sollten Betroffene und Behandelnde dies gemeinsam offen ansprechen und die Behandlung überprüfen.

Was sagt die aktuelle Forschung?

In der öffentlichen Diskussion entsteht gelegentlich der Eindruck, Deutschland stehe vor einer ähnlichen Opioidkrise wie die USA. Die wissenschaftlichen Daten zeichnen jedoch ein deutlich differenzierteres Bild.

Eine vom Innovationsfonds geförderte Untersuchung (die sog. Op-US-Studie) analysierte die Versorgung von mehr als 113.000 Menschen mit chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen unter einer Langzeittherapie mit opioidhaltigen Schmerzmitteln. Zusätzlich wurden Patientinnen und Patienten sowie Ärztinnen und Ärzte zu ihren Erfahrungen befragt.

Die Ergebnisse zeigen, dass Risiken wie Fehlgebrauch, Abhängigkeit oder nicht leitliniengerechte Versorgung durchaus vorkommen und ernst genommen werden müssen. Genau deshalb wurden verschiedene Verbesserungsmöglichkeiten für die Versorgung identifiziert. Gleichzeitig liefert die Untersuchung jedoch keine Hinweise auf eine flächendeckende Fehlentwicklung oder eine Situation, die mit der US-amerikanischen Opioidkrise vergleichbar wäre. Die Herausforderungen liegen vielmehr in der Verbesserung der Versorgungsqualität, der regelmäßigen Therapiekontrolle, der frühzeitigen Erkennung möglicher Fehlentwicklungen und einer stärkeren multimodalen Behandlung chronischer Schmerzen.

Die aktuelle Datenlage spricht daher weder für eine Verharmlosung möglicher Risiken noch für eine pauschale Stigmatisierung von Menschen, die im Rahmen einer medizinisch indizierten Behandlung opioidhaltige Schmerzmittel erhalten.

Gerade diese differenzierte Betrachtung ist wichtig: Die große Mehrheit der Patientinnen und Patienten verwendet ihre Medikamente nicht zur Erzeugung eines Rausches, sondern zur Behandlung einer schweren chronischen Erkrankung mit dem Ziel, Lebensqualität, Selbstständigkeit und gesellschaftliche Teilhabe zu erhalten oder wiederzuerlangen. Und die weitaus überwiegende Zahl der in der Versorgungsverantwortung stehenden Ärztinnen und Ärzte verschreibt Arzneimittel nicht nur bedürfnis- und mechanismenorientiert, sondern auch in vollem Bewusstsein der damit verbundenen Verantwortung und nach Ausschöpfung anderer (u.U. weniger risikobehafteten) Alternativen.

Die Deutsche Schmerzliga verfolgt die wissenschaftliche Diskussion zu diesem Thema sehr aufmerksam. Unsere wichtigste Erkenntnis aus der Op-US-Studie ist nicht, dass es keine Risiken gibt, sondern dass die Realität wesentlich differenzierter ist als viele öffentliche Debatten vermuten lassen. Die gute Nachricht lautet: Deutschland ist mit den USA nicht vergleichbar! Weder verharmlosen wir mögliche Risiken noch erleben wir eine deutsche Opioidkrise. Aber, die verfügbaren Daten zeigen auch, dass Risiken wie Fehlgebrauch, Abhängigkeit und nicht leitliniengerechte Versorgung vorkommen und ernst genommen werden müssen.

Die bislang größte deutsche Untersuchung zur Langzeitversorgung von Menschen mit chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen liefert damit keine Bestätigung für das Bild einer flächendeckenden Opioidkrise. Stattdessen zeigt sie, dass die wesentlichen Herausforderungen in einer qualitativ hochwertigen, leitliniengerechten und individuell angepassten Versorgung liegen.

Unser Fazit

Chronische Schmerzen verändern das Leben vieler Menschen tiefgreifend. Ziel einer guten Schmerztherapie ist es nicht, Medikamente zu verordnen, sondern Menschen dabei zu unterstützen, ihr Leben wieder möglichst aktiv und selbstbestimmt gestalten zu können.

Dazu gehört eine ehrliche Aufklärung über Risiken ebenso wie die Anerkennung des Nutzens wirksamer Behandlungen.

Die Deutsche Schmerzliga setzt sich deshalb für eine differenzierte Betrachtung ein: Risiken müssen erkannt, Fehlentwicklungen frühzeitig angesprochen und Betroffene geschützt werden. Gleichzeitig dürfen Menschen, die auf eine wirksame Schmerztherapie angewiesen sind, nicht unter Generalverdacht geraten.

Zwischen Verharmlosung und Dramatisierung liegt die Realität der meisten Schmerzpatientinnen und Schmerzpatienten – und genau dieser Realität fühlen wir uns verpflichtet.

Ihr

Vorstand der Deutschen Schmerzliga (DSL) e.V.

Wenn Sie uns Ihre Meinung dazu mitteilen wollen,
dann schreiben Sie uns gerne an:

info@schmerzliga.de
Stichwort: Opioide und Missbrauch, Teil I

Ihre Deutsche Schmerzliga e.V.